Yeni Zelanda’da bir dalgıcın ölümü, tüketiciye yönelik “tanksız” dalış sistemlerini mercek altına ald

Yeni Zelanda’da meydana gelen ölümcül bir dalış kazası, taşınabilir “tanksız” solunum sistemlerinden birinin yasaklanması çağrılarına yol açtı ve eğlence amaçlı dalgıçlara pazarlanan benzer ekipmanların hükümet tarafından daha geniş kapsamlı bir şekilde incelenmesini tetikledi.

Dava, 5 Mart 2023’te Wellington yakınlarındaki Mana Adası açıklarında, internetten satın aldığı Wolach 919 yüzeyden beslemeli solunum cihazını kullanırken boğularak hayatını kaybeden 58 yaşındaki Shengwei Cao’nun ölümü etrafında dönüyor.

Adli tabip Amelia Steel, Wolach 919’un Yeni Zelanda’ya ithalatının yasaklanmasını tavsiye etti. Ancak, daha da önemlisi, bu tavsiyeler belirli bir ürünle sınırlı kalmıyor.

Yeni Zelanda İşletme, Yenilik ve İstihdam Bakanlığı,  The Scuba News’e yaptığı açıklamada  , amatör dalgıçlar tarafından kullanılan tüpsüz dalış ekipmanlarının daha geniş kategorisini incelemek ve uzman görüşü almak üzere çalışmalar yürüttüğünü doğruladı.

Bu olay, uluslararası dalış camiası için daha büyük bir soruyu gündeme getiriyor: Nispeten ucuz solunum sistemleri internet üzerinden giderek daha erişilebilir hale gelirken, birini basınçlı hava ile su altında tutabilen ekipman gerçekten sıradan bir tüketici ürünü gibi değerlendirilebilir mi?

Mana Adası’nda Neler Oldu?

Cao’nun yaklaşık beş altı yıldır serbest dalış yaptığı ancak tüplü dalış eğitimi almadığı bildirildi.

1News’in bildirdiğine göre, adli soruşturma bulgularına göre  , yakın zamanda Wolach 919 adlı, taşınabilir, yüzeyden beslemeli, bazen tanksız veya nargile tipi dalış sistemi olarak da adlandırılan bir solunum sistemi satın almıştı.

Dalgıcın sırtında basınçlı hava tüpü taşıması yerine, bu sistemde yüzeyde yüzen bir kompresör, hortum ve regülatör aracılığıyla dalgıca hava sağlar.

Cao’nun, cihazı açık suya götürmeden bir gün önce küvetinde test ettiği bildirildi.

5 Mart’ta arkadaşlarıyla birlikte Mana Adası’na gitti. Saat 11:30 civarında, grubun diğer üyeleri tüplü dalış yaparken, Wolach’ı ilk kez denizde kullanmaya başladı.

Yaklaşık 10-15 dakika süren birkaç dalıştan sonra Cao tekneye döndü ve arkadaşı Chen Koo’ya Wolach’ın çalışmadığını söyledi. Ayrıca deniz tutması yaşıyordu ve tekneye geri dönmek için yardıma ihtiyacı vardı.

Yaklaşık on dakika sonra kendini daha iyi hissetti ve suya geri döndü.

Daha sonra tekneden yaklaşık 30 metre uzaklıkta tek başına dalış yapmaya devam etti.

Dikkatini çekme girişimleri sonuç vermeyince, geçen bir tekne uyarıldı. Cao sonunda yaklaşık beş metre derinlikte, hala yüzey şamandırasına bağlı halde bulundu.

Solunum cihazının ağızlığı ağzında değil, başının yanındaydı ve kompresörün hala çalışır durumda olduğu bildirildi.

Adli patolog Dr. Judy Melinek, Cao’nun boğularak öldüğünü, buna bağlı olarak dekompresyon komplikasyonları ve kardiyovasküler hastalığın da rol oynadığını belirledi.

Polis testlerinde ciddi endişeler ortaya çıktı.

Yeni Zelanda Polis Ulusal Dalgıç Timi’nden bir uzman tarafından Wolach 919 üzerinde yapılan testler sonucunda, sistemin hava besleme şeklinde sorunlar tespit edildi.

Bulgulara göre, özellikle 4,5 ila 5 metre derinliklerde hava çekmek oldukça zorlaşıyor.

Kompresör, sürekli ve istikrarlı bir hava akışı sağlamak yerine, düşen basınca tepki olarak çalışıyordu. Bunun sonucunda oluşan solunum direnci, dalgıcın yeterli hava olmadığı hissine kapılmasına neden olabiliyordu.

Polis uzmanı, ekipmanı “tehlikeli bir sistem” olarak nitelendirdi.

Bu durum özellikle önemlidir çünkü su altında artan solunum direnci, bir rahatsızlıktan çok daha fazlası haline gelebilir. Gaz sıkıntısı çeken bir dalgıç, solunum çabasını artırabilir ve bu da karbondioksit birikimine, kaygıya ve paniğe yol açabilir.

Araştırmacılar ayrıca Cao’nun ölümünde etkili olan birkaç önemli faktör daha tespit etti.

Dalgıçlık eğitimi almamıştı. Dalış bilgisayarı, dekompresyon tabloları veya derinlik ölçer olmadan dalış yapıyordu. İki koşum takımı ve bir ağırlık kemeri kullanarak ağır bir şekilde yüklenmişti; bu ağırlıkların hepsi hızlı bir şekilde serbest bırakılamıyordu ve negatif yüzerliğe sahipti.

O da kendini iyi hissetmeyince suya geri döndü ve sonrasında tek başına dalış yapmaya başladı.

Bu nedenle bulgular, Wolach 919’un Cao’nun ölümünün tek nedeni olduğunu ortaya koymamaktadır. Bunun yerine, ekipman, eğitim, dalış pratiği ve sağlık faktörlerinin bir araya gelerek ölümcül bir kazaya yol açtığını göstermektedir.

Bu ayrım, daha geniş kapsamlı tüpsüz dalış pazarı göz önüne alındığında önem taşır.

Adli tabip ithalat yasağı önerdi.

Adli tabip Steel, Cao’nun ölümünün kaza sonucu olduğunu belirterek üç önemli tavsiyede bulundu.

İlk öneri, Wolach 919’un Yeni Zelanda’ya ithalatının yasaklanmasıydı.

İkinci öneri ise MBIE’nin benzer tankless veya nargile tarzı sistemleri inceleyerek tüketici risklerini, piyasadaki varlıklarını ve olası düzenleyici tepkileri belirlemesini öngörüyordu.

Üçüncü öneri ise, Polis Ulusal Dalgıç Timi, Yeni Zelanda İş Güvenliği Kurumu, Yeni Zelanda Sahil Güvenlik, Yeni Zelanda Denizcilik Kurumu ve Yeni Zelanda Su Güvenliği gibi kuruluşların katılımıyla Wolach 919 ve benzeri ekipmanların kullanımına yönelik bir kamuoyu bilinçlendirme kampanyası yapılmasını içeriyordu.

Yeni Zelanda Su Güvenliği Kurumu,  Cao’nun ölümünün koşullarını ayrı olarak ele aldı ve dalgıçların su altı faaliyetlerini yalnız başına yapmamalarının önemini yineledi.

Yeni Zelanda Hükümeti Daha Geniş Pazarı İnceliyor

Scuba News,  MBIE’nin yanıtının yalnızca Wolach 919’a mı odaklanacağını yoksa bakanlığın tüketiciye yönelik tüpsüz dalış ekipmanlarını daha geniş bir ürün güvenliği sorunu olarak mı gördüğünü öğrenmek için bakanlıkla iletişime geçti.

MBIE Tüketici Hizmetleri Müdürü Simon Gallagher, bakanlığın adli tıp uzmanının bulgularını ve tavsiyelerini değerlendirdiğini doğruladı.

MBIE,  The Scuba News’e yaptığı açıklamada  , şu anda WorkSafe ve sektör kuruluşlarından tüpsüz dalış sistemleri ve bunların hobi amaçlı dalgıçlar tarafından kullanımı konusunda uzman görüşü aldığını belirtti.

Daha da önemlisi, bakanlık şunları doğruladı:

 

“Ayrıca Wolach 919 hakkında daha fazla bilgi edinmeye çalışıyoruz ve ürün kategorisini bir bütün olarak inceleyeceğiz.”

MBIE, Wolach 919’un şu anda Yeni Zelanda’da satışta olmadığını belirtti ancak daha geniş kategoriyle ilişkili potansiyel riskleri anlamanın önemini kabul etti.

İnceleme için şu anda belirlenmiş bir zaman çizelgesi bulunmamaktadır.

Bakanlık, tüketici güvenliği risklerini değerlendirmek ve daha fazla tavsiye veya rehberliğe ihtiyaç olup olmadığını belirlemek için ilgili kurumlar ve paydaşlarla çalışmaya devam edeceğini belirtti.

Bu durum, meseleyi tek bir ekipman parçasına yönelik bir soruşturmanın ötesine taşıyor.

Yeni Zelanda yetkilileri, bu tüketici dalış ekipmanı kategorisinin tamamının satış ve kullanım şeklinin daha yakından incelenmesi gerekip gerekmediğini değerlendiriyor.

Depolama tankı olmayan sistemler risksiz anlamına gelmez.

Yüzeyden beslemeli solunum sistemleri doğ inherently güvensiz değildir.

Yüzeyden beslemeli ekipmanların çeşitli versiyonları, ticari, mesleki ve hobi amaçlı dalışlarda onlarca yıldır başarıyla kullanılmaktadır. Uygun şekilde tasarlanmış ve yeterli eğitim almış dalgıçlar tarafından kullanılan sistemlerin geçerli uygulamaları olabilir.

Potansiyel sorun, bazı tüketici sistemlerinin görünürdeki basitliği ile su altında sıkıştırılmış gaz solumanın gerçekliği arasındaki uçurumdur.

Dalgıcın sırtından tüpü çıkarmak, dalış fizyolojisini ortadan kaldırmaz.

Derinlikte basınçlı hava soluyan bir dalgıç, tüplü dalgıcın karşılaştığı temel risklerin çoğuna maruz kalır; bunlar arasında uygunsuz bir yükseliş sonrasında akciğer barotravması ve arteriyel gaz embolisi, yeterli derinlik ve maruz kalma söz konusu olduğunda dekompresyon hastalığı, gaz tedarik sorunları ve su altında paniğin sonuçları yer alır.

Dalgıcın ayrıca kaldırma kuvveti, ağırlıklandırma, yüzeye çıkış prosedürleri, ekipman arızası ve acil durum müdahaleleri konularında da bilgi sahibi olması gerekir.

Geleneksel dalış ekipmanına ihtiyaç duymadan su altında kalmanın basit bir yolunu sunuyor gibi görünen bir ürün, kullanıcının dalış bilgisine ve eğitimine artık gerek olmadığına inanması durumunda tehlikeli bir yanılgı yaratabilir.

Riskler Sadece Teorik Değildir

Yüzeyden beslemeli solunum cihazlarıyla ilgili ölüm vakalarına ilişkin araştırmalar önemli bir bağlam sunmaktadır.

Diving and Hyperbaric Medicine dergisinde 2021 yılında yayınlanan bir  çalışma  , 1965 ile 2019 yılları arasında Avustralya’da yüzeyden beslemeli solunum cihazlarıyla ilgili bilinen 84 ölüm vakasını inceledi.

Olayların %48’inde önleyici faktör, %24’ünde ise tetikleyici faktör olarak ekipman sorunları, özellikle kompresörle ilgili problemler tespit edilmiştir.

Araştırmacılar ayrıca ekipman konfigürasyonu, planlama, denetim, eğitim ve deneyimle ilgili tekrarlayan sorunları da tespit ettiler.

84 ölüm vakasının 21’inde kurbanların eğitimsiz olduğu bilinirken, diğer 24 vakada eğitim durumu bildirilmemiştir.

Çalışma, önlenebilir yüzeyden beslemeli dalış ölümlerinin devam ettiğini ve özellikle de rekreasyonel kullanıcılar arasında yanlış ekipman konfigürasyonu ve yetersiz eğitimin süregelen sorunlar olduğunu ortaya koymuştur.

Araştırmacılar, eğitimin iyileştirilmesini ve bunun yetersiz kalması durumunda düzenleyici denetimi önerdiler.

Bu çalışma, günümüzün taşınabilir, batarya ile çalışan tüketici ürünlerine kıyasla çok daha geniş bir yelpazede yüzeyden beslemeli dalış ekipmanını ve koşullarını kapsamaktadır; bu nedenle, buradaki rakamlar modern tankless sistemler için bir ölüm oranı olarak yorumlanmamalıdır.

Ancak, yüzeyden gelen havayı solumanın, on yıllardır belgelenmiş tehlikeler içerdiğini gösteriyorlar.

Depolama tankı olmayan sistemler daha önce de geri çağırmalarla karşı karşıya kalmıştı.

Wolach vakası, modern taşınabilir tankless sistemlerle ilgili endişelerin ortaya çıktığı ilk olay da değil.

Aralık 2022’de ABD Tüketici Ürün Güvenliği Komisyonu, yaklaşık 1.300 adet BLU3 Nomad bataryalı, tüpsüz dalış sisteminin geri çağrıldığını duyurdu.

ABD Tüketici Ürün Güvenliği Komisyonu’nun geri çağırma bildirimine göre  , kompresör başlığı kullanım sırasında kırılabilir ve hava akışını kısıtlayarak boğulma tehlikesi yaratabilir.

BLU3, dalgıçların hava akışında kısıtlama yaşadığına dair 21 rapor aldı. Herhangi bir yaralanma bildirilmedi.

Üretici firma geri çağırma işlemine işbirliği yaptı ve etkilenen üniteler onarıldı.

Nomad geri çağırma işlemi, belirli bir bileşen sorunuyla ilgiliydi ve Wolach 919’u çevreleyen durumlarla karıştırılmamalıdır. Bununla birlikte, su altında birini desteklemek için tasarlanmış solunum ekipmanlarının neden özellikle titiz bir ürün güvenliği incelemesini hak ettiğini göstermektedir.

Yeni Bir Tüketici Güvenliği Sorunu

Daha geniş kapsamlı endişe, her tüpsüz dalış sisteminin güvensiz olup olmadığı değil.

Ürünler arasında mühendislik, derinlik sınırları, güvenlik sistemleri, talimatlar, üretici desteği ve kullanım amacı açısından önemli farklılıklar bulunmaktadır.

Daha zor olan konu ise tüketicilerin ne satın aldıklarını anlamalarıdır.

Kompakt sistemler, geleneksel dalış ekipmanlarına kıyasla çok daha basit görünebilir. Yüzer bir kompresör, hortum ve regülatör, tüple birlikte dalışın karmaşıklığının bir şekilde ortadan kalktığı izlenimini verebilir.

Öyle olmadı.

Bir kişi su altında sıkıştırılmış gaz soluduğunda, basınç ve insan fizyolojisini yöneten kurallar hala geçerlidir.

Solunum gazının nereden kaynaklandığına bakılmaksızın, eğitim, uygun ağırlıklandırma, derinlik ve zaman takibi, eşli uçuş prosedürleri, acil durum planlaması ve güvenli yükseliş uygulamalarına dair anlayış önemini korumaktadır.

Cao’nun durumu özellikle düşündürücü çünkü su altında tamamen deneyimsiz değildi. Yıllarca serbest dalış deneyimi vardı.

Ancak serbest dalış ve su altında sıkıştırılmış gaz solumak temelde farklı faaliyetlerdir.

Bir alanda edinilen deneyim, diğer alanda gerekli bilgiye otomatik olarak sahip olmayı garanti etmez.

Bundan sonra ne olacak?

MBIE henüz Wolach 919’u yasaklama veya daha geniş kategoriye kısıtlamalar getirme konusunda bir taahhütte bulunmadı.

Bunun yerine, bilgi topluyor, WorkSafe ve sektör kuruluşlarıyla görüşüyor ve uygun olup olmadığını değerlendiriyor.

Bakanlık  The Scuba News’e şunları söyledi :

 

“Bu daha geniş ürün kategorisiyle ilişkili potansiyel riskleri anlamanın ve ele almanın önemini kabul ediyoruz.”

Şu anda belirlenmiş bir zaman çizelgesi bulunmamaktadır.

Üreticiler ve perakendeciler için Yeni Zelanda incelemesi, tek bir ürün veya tek bir ülke ile sınırlı kalmayıp çok daha büyük önem taşıyabilir.

Taşınabilir, yüzeyden beslemeli sistemler, geleneksel dalış ekipmanları ile genel tüketici eğlence ürünleri arasında alışılmadık bir konumda yer almaktadır. İnternet üzerinden erişilebilirliklerinin artması, standartlar, talimatlar, eğitim gereksinimleri ve pazarlama ile ilgili soruları giderek daha da göz ardı edilemez hale getirmektedir.

Dalgıçlar için ders daha basit.

Bir tank bulunmayabilir.

Dalışın fiziği böyle değildir.