Adli tabip, eski HMAS Brisbane gemisinde deneyimli bir dalgıcın gizemli ölümünü inceliyor

Eski HMAS Brisbane batığında deneyimli bir dalgıcın ölümüyle ilgili soruşturma, dalgıcın su altında aniden rahatsızlanmasına neyin sebep olduğunu kesin olarak belirleyemedi; ancak uzman bir dalış ölüm inceleme paneli, en olası sakatlayıcı durumun suya batmaya bağlı akciğer ödemi olduğunu değerlendirdi.

59 yaşındaki Robert Norvell Brown, 5 Mayıs 2023’te Queensland’in Sunshine Coast açıklarındaki eski HMAS Brisbane batığı bölgesinde yaptığı bir dalış sırasında hayatını kaybetti.

Queensland Adli Tıp Mahkemesi’nin yeni yayınlanan  bulguları  , Queensland Polisi, Queensland İş Sağlığı ve Güvenliği Kurumu, Queensland Ambulans Servisi, adli patologlar ve Dalış ve Şnorkelli Yüzme Ölüm İnceleme Paneli’nin dahil olduğu kapsamlı bir soruşturmanın ayrıntılarını ortaya koyuyor.

Bu araştırmalara rağmen, olayı başlatan tıbbi durum kesin olarak belirlenemedi.

Deneyimli Bir Dalgıç

Brown, 500’den fazla dalış yapmış ve daha önce hem PADI Dalış Ustası hem de dalış eğitmeni olarak sertifika almış, oldukça deneyimli bir amatör dalgıçtı.

COVID-19 salgını sırasında dalış faaliyetleri azalmış olsa da, olaydan yaklaşık iki hafta önce başka bir dalışı başarıyla tamamlamıştı.

5 Mayıs 2023 sabahı Brown, eski HMAS Brisbane gemisinde Scuba World tarafından düzenlenen bir hobi dalışına katıldı.

Eski Avustralya Kraliyet Donanması savaş gemisi, 2005 yılında Sunshine Coast açıklarında kasıtlı olarak batırılmış ve o zamandan beri Queensland’in en bilinen batık dalış alanlarından biri haline gelmiştir.  Queensland Parklar ve Yaban Hayatı Servisi,  batığın yaklaşık 28 metre derinlikte, kıyıdan yaklaşık 9 km açıkta bulunduğunu belirtmektedir.

Dalış başlangıçta görünürde herhangi bir zorluk olmadan gerçekleşti.

Ancak yaklaşık 14 ila 15 metre derinlikte, Brown’ın ağır ağır nefes alarak ve sıkıntılı bir halde, hızla geçiş hattına doğru yüzdüğü gözlemlendi.

Dalgıç eğitmeni Christopher Maxwell onu yaklaşık 12 metre derinlikte yakaladı.

Brown’ın ekipmanı kontrol edildi ve yeterli hava beslemesine sahip olduğu tespit edildi. Yedek regülatörü de çalışır durumdaydı. Bu aşamada bilinci yerindeydi ve tepki veriyordu.

Ardından yüzeye çıkarılmasına yardım edildi.

Görgü tanıkları daha sonra Brown’ın tırmanış sırasında göğsünü tuttuğunu ve giderek daha da kötüleştiğini bildirdi.

Su yüzüne çıktıktan sonra kustu, bilincini kaybetti ve kalp-solunum durması yaşadı.

Kalp masajı ve oksijen uygulamasına başlandı ve acil servisler arandı. Uzun süren canlandırma çabalarının ardından Brown, Sunshine Coast Üniversitesi Hastanesine sevk edildi.

Şiddetli hipoksik-iskemik beyin hasarı ve çoklu organ yetmezliği nedeniyle aynı günün ilerleyen saatlerinde hayatını kaybetti.

Ekipman arızası ihtimali elendi.

Soruşturmacılar, olayın nasıl gerçekleştiğini belirlemek amacıyla Brown’ın dalış ekipmanını ve solunum gazını inceledi.

Yapılan incelemede, birincil ikinci kademe solunum regülatöründe hafif bir artış tespit edildi, ancak araştırmacılar bunun işlevsel kaldığı ve sorunun bayılmasını açıklamak için yeterli olmadığı sonucuna vardılar.

Kullanılan solunum gazı da ilgili Avustralya standardına uygundu.

Brown’ın dalış bilgisayarı yaklaşık 19,5 metrelik maksimum derinlik kaydetti ve dakikada 10 metreyi aşan bir yükseliş hızına işaret eden bir uyarı verdi.

Bu durum, dekompresyon hastalığı ve akciğer barotravması gibi dalışla ilgili rahatsızlıklar olasılığını gündeme getirdi, ancak bunların hiçbiri, yüzeye çıkmadan önce başlayan rahatsızlığın kesin bir açıklamasını sağlamadı.

Queensland Polisi herhangi bir şüpheli durum, suç teşkil eden davranış veya önemli ekipman arızası tespit etmedi.

Queensland İş Sağlığı ve Güvenliği Kurumu ayrıca, dalış operatöründen kaynaklanabilecek yetersiz gözetim, eksik eğitim, ekipman arızası, acil durum hazırlığı eksikliği veya yasal ihlal tespit etmemiştir.

Tıbbi neden belirsizliğini koruyor.

Otopside, Brown’ın kronik hipertansiyona bağlı değişikliklerle uyumlu olarak kalbinin büyüdüğü ve hafif ila orta derecede koroner arter hastalığına sahip olduğu tespit edildi.

Ancak araştırmacılar, ani kötüleşmeyi kesin olarak açıklayacak akut miyokard enfarktüsü, koroner tromboz veya başka bir kalp anormalliği bulamadılar.

Otopside yapılan görüntüleme incelemelerinde yaygın damar içi gaz tespit edildi ve bu durum dekompresyon hastalığını da olası bir ihtimal haline getirdi. Akciğer barotravması da tamamen dışlanamadı.

Sonuç olarak, resmi ölüm nedeni, dalış sırasında meydana gelen ve nedeni bilinmeyen kardiyorespiratuvar arreste bağlı çoklu organ yetmezliği olarak kaydedildi; hipertansiyon ve koroner ateroskleroz ise katkıda bulunan faktörler olarak belirtildi.

Panel, suya batmaya bağlı akciğer ödeminin en olası neden olduğunu değerlendirdi.

Olay daha sonra Queensland Dalış ve Şnorkelli Yüzme Ölüm İnceleme Kurulu tarafından ele alındı.

Panel, incelemesinin ardından, Brown’ın bayılmasından önce en muhtemel sakatlığa yol açan durumun daldırma kaynaklı akciğer ödemi (IPO) olduğuna karar verdi.

Bu sonuca, su altında yaşadığı ani solunum güçlüğü, hipertansiyonu ve koroner aterosklerozu, fiziksel eforu ve beta bloker atenolol kullanımı gibi faktörler temel alınarak varılmıştır.

Ancak bu bulgu kesin bir teşhis olmaktan ziyade önemli bir ayrım noktasıdır.

Adli patologlar IPO’yu olası mekanizmalardan biri olarak değerlendirirken, uzman dalış paneli bunu en muhtemel açıklama olarak gördü. Kanıtlar, bunun kesin olarak başlatıcı olay olduğunu tespit etmek için yeterli değildi.

Dalgıç Uyarı Ağı, daldırma akciğer ödemini,  daldırma sırasında akciğerlerde sıvı birikmesiyle oluşan potansiyel olarak ciddi bir durum olarak tanımlamaktadır. Bu durumla ilişkili faktörler arasında daldırmanın fizyolojik etkileri, efor, termal stres ve artan solunum direnci yer alabilir.

Belirtiler arasında ani nefes darlığı, göğüs rahatsızlığı, öksürük, hırıltılı solunum ve pembe veya köpüklü balgam yer alabilir. Bu durum, dalgıç henüz derinlikteyken veya yüzeye çıktığı sıralarda ortaya çıkabilir.

Hipertansiyon, IPO’ya karşı artan duyarlılıkla ilişkili faktörler arasındadır.

Bu durum, özellikle ölümcül bir olayın ardından olay yeniden canlandırılırken, diğer dalış acil durumlarından ayırt edilmesi zor olabilir.

Acil Durum Müdahalesi de İncelendi

Soruşturmada dalış gemisindeki müdahale incelendi.

Brown su yüzüne çıkarıldığında dört dalgıç su altında kaldı ve başlangıçta geminin geri çağırma sinyaline yanıt vermedi. Bu, Brown acil tedavi görürken geminin olay yerinden hemen ayrılamayacağı anlamına geliyordu.

Adli tabip, bunun Brown’ın ölümüne katkıda bulunduğuna dair bir bulguya rastlamadı.

Ancak, Dalış ve Şnorkelli Yüzme Ölüm İnceleme Paneli, eğlence amaçlı dalış faaliyetlerinde daha geniş kapsamlı değerlendirmeyi gerektirebilecek birkaç alan belirledi.

Bunlar arasında, acil durumlarda dalgıçların güvenli ve hızlı bir şekilde geri çağrılmasını sağlayacak prosedürler, tehlikede olan bir dalgıcı yüzeye kadar bir dalış gözetmeninin eşlik edip etmemesi, popüler dalış noktalarında diğer gemilerden yardım istemek için standartlaştırılmış yöntemler ve kazazedelerin kurtarılması veya tahliyesi için bölgeye özgü düzenlemeler yer alıyordu.

Bulgular, bunların operatörün Brown’ın ölümüne neden olduğuna veya katkıda bulunduğuna dair kanıt olmaktan ziyade, kamu güvenliğine yönelik olası gözlemler olduğunu vurguladı.

Soruşturma yapılmayacak.

Adli tabip Wayne Pennell, soruşturma yapılmayacağına karar verdi.

Kapsamlı çok disiplinli soruşturma, makul ölçüde mevcut olan tüm kanıtları tüketmişti ve adli tabip, Brown’ın ilk rahatsızlığına neden olan tıbbi olayla ilgili kalan belirsizliği resmi bir soruşturmanın çözmesinin olası olmadığı sonucuna varmıştı.

Brown’ın eşi de soruşturma yapılmasını istemediğini belirtmişti.

Bulgular, Brown’ı kurtarmaya çalışan dalgıçların, mürettebatın ve acil durum personelinin çabalarını takdir etti ve ölümünün ailesi üzerindeki etkisini kabul etti.

Ölümcül dalışın üzerinden üç yıl geçmesine rağmen, tıbbi olayların kesin zinciri hala çözüme kavuşmadı.

Ancak soruşturma, dalış tıbbı alanında giderek daha fazla ilgi gören bir durumu gündeme getirirken, açık denizde ciddi bir tıbbi acil durum geliştiğinde dalış operasyonlarının nasıl yanıt verebileceği konusunda daha geniş soruları da ortaya çıkardı.